新聞稿
二零一七年二月十九日

友邦保險(國際)有限公司致醫生信引發「醫療所需」權責誰屬的爭辯

背景

香港醫學會得悉,友邦保險(國際)有限公司於2017年1月27日致函私家醫生,信中強調,該公司的醫療保險賠償批出與否,需視乎該次住院有否「醫療所需」。

翻查友邦保險(國際)有限公司的契約條款,本會發現該公司的「醫療所需」的定義如下:

「醫療所需 (Medically Necessary) 是指根據本公司意見,符合以下條件的醫療服務、程序或物品:(a) 與一般認可接受之專業醫療慣例一致;(b) 為診斷及治療所需,及 (c) 不可在較低醫療護理水平的情況下安全妥善地提供予受保人。 實驗性、普查及屬預防性質的服務或物品均不被視為醫療所需。」

簡而言之,該公司的契約條款規定,醫療所需」裁決權不在醫生而在保險公司。醫療程序或治療必須除醫院以外沒有其他可能時,住院才達到「醫療所需」的要求。

信中又指出,大腸內窺鏡、胃鏡、白內障手術即使要在監察麻醉下進行,均不屬於「醫療所需」住院進行的理由。

除非接受上述程序的病人另有住院的「醫療所需」而住院,否則該次住院費用或不獲賠償。

信中所指的住院「醫療所需」包括全身麻醉(不包括監察麻醉)、需用上只醫院才有的醫療設備、七種重疾和五類急症。

七種重疾計有:

一、需要使用胰島素控制的糖尿病

二、需要使用流動氧氣的慢性阻塞性肺疾病

三、六個月內的新患中風或急性心肌梗塞

四、六個月內曾進行冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈介入治療或治療中風的手術

五、正接受化療或輻射治療

六、心房顫動 (不論是否裝置心臟起搏器)、陣發性心動過速

七、需要透析治療的腎衰竭

五類急症計有:

一、急性器官衰竭 (心、肺、腎、肝)

二、急性腹部狀況 (腹膜炎、爛尾炎、宮外孕出血等十項)

三、肺炎

四、急性心肌梗塞

五、中風

本會立場

(一)

本會必須指出,友邦保險(國際)有限公司的「醫療所需」並非醫學界接受的原則。醫生必須考慮適應症(indication)和禁忌症(contra-indication)為病人選擇診斷或治療程序,然後為病人安排合適的時間與場所,由合適的人士為病人進行該等程序。特別一提,醫生為病人選擇「合適」的場所進行醫療程序,不一定是可進行該些醫療程序的最低護理水平場所。醫生考慮的合適性,不等同最便宜的場所。

(二)

診病治療是醫生獨有的職責。醫生在作出臨床判定時,不應該以保險條款作為考慮因素。

(三)

不同病人,病情各異,即使進行同一個醫療程序,風險亦不盡相同。病人風險評估是一門重要的臨床學問,講究經驗,絕不是一些指引、一堆數字足以代表,更不能以七種重疾、五類急症約束之。

其實,重疾遠不止七種,急症遠何止五類!假如風險評估馬虎了事,醫療程序未在合適場所進行,併發症令病人受害甚至失救,責任在醫生。不少人士,雖不在「友邦十二類」內,並且看似健碩,但富經驗的醫生看到(未能乎合友邦保險要求的)潛在風險,為病人選擇醫院進行腸胃內窺鏡,實在是安全之選,可避免嚴重後果。

結語

保單契約條款是保險公司與其客戶之間的協議,原本與醫學界無關,但本會注意到醫療保險的條款與醫生行醫的原則大相逕庭,而信件撰寫人對醫療知識的掌握又明顯粗疏、膚淺,再考慮到醫療保險是香港私營醫療的重要融資渠道,深感是次友邦保險(國際)有限公司的信件影響深遠,對社會震盪巨大。

本會基於社會責任,決定站出來,向社會解釋,保障公眾的知情權,讓公眾人士在購買醫療保險前深思熟慮,多了解保險產品的性質和保障。

二零一七年二月十九日


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